Plano de saúde pode limitar as sessões de terapia do autismo (TEA)? O que decidiu o STJ

Se o plano de saúde do seu filho limitou o número de sessões de terapia — ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia — a resposta curta é: essa limitação é abusiva. Em março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou, em julgamento de recursos repetitivos, tese vinculante nesse sentido: o plano não pode restringir a quantidade de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tese vinculante significa que todos os tribunais do país devem seguir esse entendimento. Este texto explica, em linguagem simples, de onde vem esse direito, o que fazer quando o plano autoriza menos horas do que o prescrito e quais documentos reunir. Como sempre: cada caso tem suas particularidades, e o resultado concreto depende da documentação — mas aqui o ponto de partida jurídico é firme.

O que exatamente o STJ decidiu?

Os tratamentos para TEA respondem por cerca de 10% de todas as ações judiciais contra planos de saúde no Brasil, segundo o diagnóstico da judicialização da saúde publicado pelo CNJ em 2025. O motivo é conhecido das famílias: o médico prescreve, por exemplo, 30 horas semanais de terapia multidisciplinar, e o plano autoriza uma fração disso — ou impõe teto anual de sessões.

Em março de 2026, a Segunda Seção do STJ encerrou a controvérsia em julgamento repetitivo: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA. A lógica é a mesma que o tribunal aplica há anos em outras áreas: o plano pode delimitar quais doenças cobre, mas não pode escolher o tratamento nem a sua dose — essa definição é do profissional que assiste o paciente.

O que a ANS já garantia antes da decisão?

A decisão do STJ consolidou um caminho que a regulação já vinha trilhando:

• Desde 2021, a ANS estabeleceu que o plano deve cobrir a técnica ou o método indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento — o que alcança abordagens como a ABA (Análise do Comportamento Aplicada);
• Em 2022, a agência eliminou os limites anuais de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para todos os usuários.

Ou seja: diferentemente de outros temas deste blog — como o MitraClip —, aqui não se discute procedimento fora do rol. As terapias constam no rol; a disputa era sobre a quantidade. E essa disputa o STJ resolveu a favor do paciente.

As formas mais comuns de limitação (e por que são questionáveis)

Na prática, a restrição raramente vem como um “não” direto. Ela aparece como:

• Autorização parcial — o médico prescreve 30 horas semanais, o plano autoriza 10, sem junta médica e sem justificativa técnica formal;
• Teto anual de sessões — prática frontalmente contrária à regulação da ANS desde 2022;
• Troca de método — o plano aceita cobrir “terapias convencionais”, mas não a abordagem prescrita;
• Rede sem vaga — a operadora informa que só cobre em clínica credenciada, mas nenhuma tem vaga ou oferece o serviço no município;
• Exigência de coparticipação inviável sobre o volume de sessões prescrito.

Cada uma dessas situações tem um enfrentamento próprio, mas todas partem do mesmo princípio fixado pelo STJ: quem define a dose do tratamento é o profissional assistente, não o setor de autorizações. Se a operadora tem divergência técnica séria, o caminho regulado é a junta médica (Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS), com um terceiro profissional desempatador — não o corte administrativo de horas.

E quando não há clínica credenciada disponível?

A ANS fixa prazos máximos de atendimento para a rede credenciada. Se não há prestador que ofereça o serviço prescrito — ou não há vaga — a operadora deve garantir o atendimento por outro meio, o que pode incluir prestador fora da rede. A indisponibilidade da rede é problema da operadora, não da família. Documente as tentativas: protocolos de solicitação de vaga, respostas das clínicas, prints do aplicativo.

O que fazer, na prática

1. Peça a prescrição detalhada ao médico e aos terapeutas: número de horas semanais por especialidade, técnica indicada e justificativa clínica. É o documento central de tudo.
2. Solicite formalmente as autorizações por canal que gere protocolo e guarde todas as respostas — inclusive as autorizações parciais, que são a prova da limitação.
3. Peça a negativa (ou a redução) por escrito, com justificativa. Pela Resolução Normativa nº 623/2024, a operadora deve dar resposta conclusiva em prazos definidos; “em análise” não é resposta.
4. Registre reclamação na ANS (NIP). É gratuito e resolve boa parte dos casos, especialmente agora que existe tese vinculante.
5. Acione a ouvidoria da operadora.
6. Persistindo a recusa, procure orientação jurídica com o material reunido. Após a tese de março de 2026, a discussão judicial tende a se concentrar menos em “se” há direito e mais na prova da prescrição e da recusa.

O que costuma pesar a favor

• Prescrição médica detalhada e fundamentada, com horas por especialidade;
• Relatórios de evolução dos terapeutas mostrando a resposta ao tratamento;
• Registro documental das autorizações parciais e das tentativas frustradas na rede;
• Laudo diagnóstico com CID e avaliações que embasam o plano terapêutico.

O que costuma pesar contra

• Prescrições genéricas (“terapia multidisciplinar”, sem carga horária);
• Ausência de registro escrito das recusas — tudo tratado por telefone;
• Pedidos que misturam terapia clínica com serviços de natureza educacional (acompanhante escolar, por exemplo, tem tratamento jurídico distinto e mais controvertido).

Um alerta necessário

Mesmo com tese vinculante, ninguém pode prometer resultado nem prazo — a aplicação da tese a cada caso depende da prova da prescrição, da recusa e das particularidades do contrato. Desconfie de promessas de solução imediata. O que a decisão do STJ mudou foi o ponto de partida: a limitação de sessões, em si, deixou de ser uma questão aberta.

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Para entender como funciona a discussão de procedimentos que não constam no rol da ANS — situação diferente da tratada aqui —, veja: MitraClip: o plano de saúde é obrigado a cobrir? O que mudou com a decisão do STF.

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Este conteúdo tem caráter informativo e geral e não substitui a orientação jurídica para o caso concreto, nem a avaliação dos profissionais de saúde que assistem o paciente. A aplicação de qualquer tese jurídica depende da análise individual da documentação. Informações atualizadas até a data de publicação.