O plano negou o MitraClip: ainda dá para pedir na Justiça?

Se o plano de saúde negou o MitraClip para você ou para alguém da sua família, a resposta curta é: sim, ainda é possível pedir a cobertura na Justiça, e há casos em que o pedido é acolhido. O que mudou — e você talvez tenha ouvido falar disso — é o que precisa ser levado ao juiz. Desde uma decisão do Supremo Tribunal Federal de setembro de 2025, não basta mais apresentar o relatório do cardiologista: o juiz precisa ouvir um núcleo técnico independente antes de decidir. A porta não se fechou; ela passou a exigir uma documentação mais completa. Também é preciso ser honesto: não existe garantia de resultado, e só é possível saber se um caso tem elementos suficientes depois de olhar a documentação médica dele. Este texto explica, em linguagem simples, o que está em jogo e o que costuma fazer diferença.

Por que o plano negou, se o médico pediu?

A ANS (a agência que regula os planos de saúde) mantém uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória — é o que se chama de “rol”. Todo plano tem que cobrir o que está nessa lista.

O implante do MitraClip não está nessa lista. Ele é um dispositivo colocado por cateter, sem abertura do tórax, que aproxima as bordas da valva mitral e reduz o refluxo de sangue no coração.

Daí vêm os dois argumentos que aparecem em quase toda carta de negativa:

1. “O procedimento não consta no rol da ANS.”
2. “A cirurgia convencional da valva mitral está no rol, e é a cobertura devida.”

O segundo argumento é o mais importante — e é justamente onde a discussão costuma se concentrar, como você vai ver adiante.

Se não está na lista, acabou?

Não. A lei brasileira e o Supremo admitem exceções: um plano pode ser obrigado a cobrir algo que está fora da lista, desde que certas condições sejam demonstradas.

Em setembro de 2025, o STF organizou essas condições e definiu que a cobertura fora da lista é uma hipótese excepcional — não a regra, mas também não uma porta trancada. Para ela se abrir, é preciso demonstrar, ao mesmo tempo:

• que há prescrição de um médico habilitado;
• que não existe, na lista da ANS, uma alternativa adequada para aquele paciente;
• que o tratamento tem eficácia e segurança comprovadas por estudos científicos de bom nível;
• que a ANS não recusou expressamente incorporar aquela tecnologia nem está com o assunto em análise;
• que o produto tem registro na Anvisa.

No caso do MitraClip, o registro na Anvisa existe. Os estudos científicos existem. Os dois pontos que realmente decidem o caso são os outros — e eles dependem do quadro clínico de cada pessoa.

O que mudou de verdade em 2025?

Antes, era comum que uma decisão saísse rapidamente com base apenas no relatório do médico assistente. Hoje isso não se sustenta.

O STF definiu que o juiz não pode decidir apenas com o laudo apresentado pela parte. Ele deve consultar o NatJus — o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, uma equipe de profissionais de saúde que assessora o Judiciário e dá um parecer independente sobre o pedido.

Na prática, isso significa duas coisas:

• A qualidade da documentação médica passou a ser decisiva. Um relatório curto e genérico, que antes talvez passasse, hoje dificilmente convence.
• Ninguém pode prometer prazo. Nem de decisão, nem de liminar.

Vale dizer com clareza: essa mudança não tornou o pedido inviável. Ela tornou o pedido mais técnico.

Então ainda dá para o pedido ser acolhido?

Sim. E é importante entender por quê.

O MitraClip foi desenvolvido justamente para pacientes que não têm condições de enfrentar a cirurgia cardíaca convencional — em geral pessoas mais idosas, frágeis ou com várias outras doenças, para quem abrir o tórax representa risco alto ou até proibitivo.

Quando esse é exatamente o quadro, o argumento do plano (“a cirurgia convencional está na lista”) perde força: não adianta oferecer uma alternativa que aquele paciente específico não tem condições de suportar. A lei fala em alternativa adequada, e adequação se mede no paciente concreto, não no papel.

É por isso que dois casos aparentemente parecidos podem terminar de formas diferentes. Não é loteria — é a documentação clínica de cada um.

O que costuma pesar a favor

Sem promessa de resultado, mas com honestidade sobre o que os núcleos técnicos e os juízes costumam procurar:

• Risco cirúrgico documentado, e não apenas afirmado — com os escores usados pela cardiologia (como STS e EuroSCORE II);
• Parecer da equipe de cardiologia (o chamado heart team, que reúne cardiologista clínico, hemodinamicista e cirurgião cardíaco) concluindo formalmente pela inviabilidade ou pelo risco proibitivo da cirurgia;
• Exames completos, especialmente o ecocardiograma transtorácico e o transesofágico, mostrando a gravidade do refluxo e a anatomia da valva;
• Histórico de que o tratamento com remédios já foi otimizado e não foi suficiente para controlar o quadro — com registro das internações;
• Relatório médico que explique por que este paciente se encaixa no perfil em que a técnica se mostrou eficaz nos estudos;
• A negativa do plano por escrito, com a justificativa.

O que costuma pesar contra

• Documentação genérica: um relatório de poucas linhas, sem exames e sem escore de risco;
• Ausência de qualquer demonstração de que a cirurgia convencional é inviável para aquele paciente;
• Pedido levado direto à Justiça, sem antes ter sido feito ao plano e sem a negativa por escrito;
• Ausência de registro de que o tratamento medicamentoso já foi tentado e otimizado.

Boa parte desses pontos é corrigível antes de qualquer processo — e é por isso que a fase de reunir documentos importa tanto.

Por que ninguém pode dizer “você vai conseguir”

Porque a decisão não depende só de quem pede. Ela depende:

• do parecer do núcleo técnico, que é independente e não responde ao paciente nem ao plano;
• da documentação médica disponível, que varia muito de caso para caso;
• da situação daquela tecnologia perante a ANS no momento do pedido, que pode mudar ao longo do tempo.

Qualquer pessoa que garanta a cobertura, ou que prometa uma decisão em 24 ou 48 horas, está prometendo o que não controla. A avaliação precisa ser feita caso a caso — olhando os exames, os relatórios e a carta de negativa.

O que fazer agora, na prática

1. Peça a autorização formalmente ao plano, por um canal que gere protocolo. Guarde o número.
2. Exija a negativa por escrito, com a justificativa. O plano deve dar resposta conclusiva em até 10 dias úteis em casos de alta complexidade e de forma imediata em urgência e emergência. Respostas do tipo “em análise” não valem como resposta.
3. Peça ao cardiologista um relatório detalhado. Vale levar esta lista à consulta: diagnóstico e CID, grau do refluxo, fração de ejeção, classe funcional, histórico de internações, medicações já usadas, escore de risco cirúrgico e a conclusão sobre por que a cirurgia convencional não é indicada.
4. Reúna os exames, especialmente os ecocardiogramas, e o parecer da equipe de cardiologia.
5. Se houver divergência técnica entre o seu médico e o médico do plano, existe a possibilidade de junta médica, com um terceiro profissional para desempatar.
6. Registre reclamação na ANS. É gratuito, costuma acelerar a resposta do plano e deixa registro oficial da recusa.
7. Separe também os papéis do plano: contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento das mensalidades.
8. Procure orientação jurídica com esse material em mãos. A análise só é possível com os documentos.

Uma palavra sobre a pressa

É natural que a família queira resolver tudo no mesmo dia. Situações de urgência existem e devem ser sinalizadas com clareza, tanto no pedido ao plano quanto em eventual processo.

Mas vale um alerta: pressa não substitui documentação. Um pedido apresentado às pressas, com material incompleto, tende a ser mais frágil justamente no ponto que hoje é examinado com mais rigor. Reunir os documentos certos costuma ser o passo que mais ajuda.

E quem não tem plano de saúde?

O procedimento não foi incorporado formalmente ao SUS. Para quem depende apenas da rede pública, a discussão segue por outro caminho jurídico, com regras próprias e contra outras partes. É uma situação diferente, que precisa ser avaliada separadamente.

---

Se você quiser entender a parte jurídica com mais profundidade — a decisão do STF, os requisitos e as regras da ANS —, escrevemos um texto mais técnico sobre o assunto: MitraClip: o plano de saúde é obrigado a cobrir? O que mudou com a decisão do STF.

Fale conosco

Para informações sobre negativas de cobertura por planos de saúde e procedimentos fora do rol da ANS, fale conosco.

---

Este conteúdo tem caráter informativo e geral e não substitui a orientação jurídica para o caso concreto, nem a avaliação do médico assistente. Nenhuma decisão sobre tratamento deve ser tomada com base neste texto. A viabilidade de qualquer pedido depende da análise individual da documentação clínica, do contrato e da prova técnica produzida no processo. Informações atualizadas até a data de publicação.