Por que o plano de saúde empresarial aumenta tanto todo ano?

O plano de saúde coletivo empresarial aumenta tanto porque o reajuste dele não tem teto da ANS: é livre, definido pela operadora com base na sinistralidade do grupo e na variação dos custos médicos. Enquanto o plano individual tem um limite anual fixado pela agência reguladora, o plano empresarial sobe conforme o uso — e, em contratos pequenos, o uso de uma única pessoa pode disparar o índice. Este artigo explica os dois regimes de reajuste, o que são sinistralidade e VCMH, e por que essa lógica, pensada para empresas de verdade, produz distorções quando o “grupo” é uma família de 3 vidas.

Como funciona o reajuste do plano individual?

O plano individual ou familiar é a modalidade mais protegida da saúde suplementar. Nele, o reajuste anual por variação de custos é limitado por um teto percentual definido pela ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, divulgado a cada ano e válido para todas as operadoras. A operadora pode aplicar menos que o teto; nunca mais.

Esse desenho tem uma consequência direta: no plano individual, a mensalidade é previsível. O consumidor sabe que, fora as mudanças de faixa etária, o aumento do ano ficará dentro do índice oficial — e é exatamente essa previsibilidade que o mercado deixou de oferecer quando parou de vender planos individuais novos.

O que é reajuste por sinistralidade?

Sinistralidade é a relação entre as despesas assistenciais que a operadora teve com um grupo de beneficiários e a receita que arrecadou desse mesmo grupo em determinado período. Se um contrato empresarial gerou R$ 100 mil em mensalidades e R$ 80 mil em despesas com consultas, exames, internações e terapias, a sinistralidade daquele grupo foi de 80%.

No reajuste por sinistralidade, esse número vira o principal insumo do aumento anual: quando a sinistralidade do grupo passa do patamar que a operadora considera de equilíbrio, o contrato recebe um reajuste proporcionalmente maior para “recompor” a conta. Em termos simples: quanto mais o grupo usou o plano, mais o plano sobe no ano seguinte.

Ao lado da sinistralidade, as operadoras aplicam a VCMH — Variação do Custo Médico-Hospitalar, que é o índice de inflação própria do setor de saúde: mede quanto encareceram, de um ano para outro, os procedimentos, materiais, medicamentos e serviços médicos. A VCMH costuma correr acima da inflação geral, e entra no reajuste de todos os contratos coletivos, mesmo os de baixa utilização.

Por que o reajuste livre pressupõe poder de negociação?

A lógica regulatória do reajuste livre não é um cheque em branco para a operadora — é uma aposta na negociação entre iguais. O raciocínio é este: uma empresa com centenas ou milhares de funcionários no plano tem escala, tem alternativas e tem departamento de recursos humanos ou corretora especializada cuidando do contrato. Se a operadora propuser um reajuste excessivo, a empresa contrapropõe, ameaça migrar o contrato inteiro para a concorrência ou abre cotação no mercado. O reajuste final sai desse cabo de guerra.

Além disso, num grupo grande a sinistralidade se dilui: a cirurgia cara de um funcionário é estatisticamente compensada pelas centenas de vidas que quase não usaram o plano naquele ano. O índice do grupo tende a um comportamento médio, estável.

São essas duas condições — poder de barganha e diluição do risco — que justificam a ausência de teto da ANS nos contratos coletivos. O regime livre pressupõe que o contratante consegue se defender sozinho.

E quando a “empresa” é uma família de 3 vidas?

Nenhuma das duas condições existe no contrato contratado por um MEI para cobrir o próprio titular, o cônjuge e um filho.

Não há poder de negociação. O microempreendedor que recebe a carta de reajuste não tem escala para barganhar nem estrutura para disputar planilhas atuariais com a operadora. A “negociação” prevista no modelo se resume a aceitar o percentual ou perder o plano — muitas vezes com doenças preexistentes e carências que tornam a troca de operadora inviável na prática.

Não há diluição de risco. Num grupo de 3 a 5 vidas, qualquer evento relevante — um parto, uma cirurgia, um tratamento contínuo — explode a sinistralidade daquele “grupo”, que é a própria família. O mecanismo pensado para estabilizar contratos de milhares de vidas vira, aqui, um amplificador: a família paga o plano justamente para usá-lo quando precisar, e é punida no reajuste seguinte exatamente por ter usado.

O resultado prático são aumentos em cascata. Em um caso julgado no STJ em 2026, relatado pela ministra Isabel Gallotti, um contrato com 5 beneficiários acumulou 72,39% de reajustes por sinistralidade entre 2021 e 2023 — e a decisão que limitou os aumentos aos índices da ANS foi mantida. Contratos com esse perfil — poucas vidas, mesmo núcleo familiar, CNPJ sem atividade real ligada aos beneficiários — são o que a jurisprudência vem chamando de falso coletivo, e há um checklist de sinais para identificá-los.

Reajuste alto é automaticamente abusivo?

Não — e é importante dizer isso com clareza. Um percentual elevado, sozinho, não torna o reajuste ilegal: contratos coletivos genuínos podem ter aumentos altos e válidos, se calculados corretamente sobre um grupo real.

O que os tribunais têm censurado são duas situações distintas:

1. Reajuste sem comprovação técnica. O Tribunal de Justiça de São Paulo, na Apelação Cível 1000863-32.2024.8.26.0281 (relator desembargador James Siano, 5ª Câmara de Direito Privado, julgada em 26/02/2025), considerou abusivo o reajuste por sinistralidade aplicado sem comprovação técnica que o justifique, com fundamento no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor — determinando a aplicação dos índices da ANS. A operadora que reajusta precisa demonstrar a conta, não apenas anunciá-la. Vale lembrar que, pela Súmula 608 do STJ, o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde.
2. Contrato coletivo apenas na aparência. Quando o “grupo empresarial” é, na realidade, uma família, o STJ admite excepcionalmente equiparar o contrato ao plano individual/familiar, submetendo os reajustes aos índices anuais da ANS. Essa linha de decisões — e seus limites — é o tema do artigo desta série sobre a jurisprudência.

Em ambos os cenários, a palavra decisiva é prova: o histórico de boletos, o contrato e a composição do grupo é que mostram se o reajuste aplicado se sustenta ou não.

O que observar no seu contrato

Quem tem plano empresarial de poucas vidas pode fazer uma verificação simples: separar os boletos dos últimos anos e anotar o percentual de aumento de cada renovação. Comparar esses percentuais com os índices anuais que a ANS divulga para os planos individuais dá uma primeira medida da distância entre os dois regimes — não como conclusão jurídica, mas como ponto de partida para uma análise documental séria.

Fale conosco

Para informações sobre reajustes de planos de saúde e revisão de contratos, fale conosco.

As informações deste artigo têm caráter educativo e não substituem a análise individual do seu contrato. Cada situação exige avaliação da documentação específica. Em caso de dúvida sobre o seu plano, procure orientação jurídica de sua confiança.

Bruno Machado Advocacia — Bruno Batista Machado, OAB/SP 360.883. Atuação em direito civil e do consumidor. Tatuí/SP.